W Polsce i na świecie rak płuca stanowi najczęstszą przyczyną śmierci z powodu choroby nowotworowej. Co roku zapada na tę chorobę ok. 22 000 Polaków (14,5 tysiąca mężczyzn i ok 7 ,5 tys. kobiet). Równocześnie co roku ok. 22 000 osób umiera z powodu raka płuca.
Czynniki ryzyka
Głównym czynnikiem ryzyka zachorowania na raka płuca jest narażenie na czynniki rakotwórcze dymu tytoniowego (90% ). U palaczy ryzyko zachorowania na raka płuc jest 20 razy większe niż w ogólnej populacji. Wpływ ma zarówno czynne jak i bierne palenie np. dzieci ( 3x większe zagrożenie).
Ponadto należy wymienić inne z czynników wywołujących raka płuc.
1) zanieczyszczenie powietrza, a tu szczególny wpływ ma benzopiren, który jest składnikiem smogu pochodzącym z tzw. niskiej emisji, spalin samochodowych, zanieczyszczeń przemysłowych i energetyki węglowej
2) środowiskowe czynniki fizyczne i chemiczne ( np. radon, azbest, chrom, nikiel, sadza, smoły)
3) uwarunkowania genetyczne – rodzinne występowanie choroby nowotworowej
Objawy
Rak płuca należy do nowotworów, które późno dają objawy. Dolegliwości związane z miejscowym zaawansowanie choroby to:
- kaszel ( szczególnie zmiana jego charakteru u osoby palącej papierosy),
- duszność,
- krwioplucie,
- ból w klatce piersiowej,
- nawracające zapalenie płuc ( szczególnie po tej samej stronie) lub przewlekające się zapalenie płuc,
- chrypka,
- zaburzenia połykania,
- ból barku,
- żylna choroba zatorowo-zakrzepowa,
- zespół żyły głównej górnej,
- zespół Hornera.
Zespoły neurologiczne:
- encefalopatia,
- neuropatie obwodowe,
- zespół miasteniczny Lamberta-Eatona,
- zapalenie wielomięśniowe,
- zapalenie skórno-mięśniowe.
Ponadto u części chorych obserwujemy zespoły paranowotworowe związane najczęściej z rakiem drobnokomórkowym płuca i wydzielanymi przez komórki guza, substancjami hormonalnie czynnymi: zespół Cushinga (ACTH), zespół zatrucia wodnego Schwartza-Barttera (hormon antydiuretyczny -ADH).
Czasami pacjenci podają jedynie objawy ogólne, niecharakterystyczne jak ból stawów, ogólne osłabienie, spadek masy ciała, brak apetytu, zaburzenia czucia, objawy zakrzepicy żył kończyn dolnych.
Rozpoznanie raka płuc
Do rozpoznania choroby konieczne jest wykonanie badań obrazowych płuc. Pierwszym z nich powinno być konwencjonalne zdjęcie RTG klatki piersiowej, które może zlecić lekarz pierwszego kontaktu. W razie stwierdzenia nieprawidłowości kieruje pacjenta do poradni chorób płuc, celem wykonania konsultacji i tomografii komputerowej klatki piersiowej. Następnie u pacjentów, u których podejmuje się decyzję o kwalifikowaniu do radykalnego leczenia chirurgicznego czy chemioradioterapii należy wykonać tomografię emisji pozytronowej (PET).
Aby podjąć odpowiednią decyzję o leczeniu należy pobrać materiał guza do badania patomorfologicznego. W tym celu w zależności od położenia zmiany przeprowadzamy badania endoskopowe: bronchoskopię, bronchoskopię z ultrasonografią czyli EBUS, za pomocą której wykonuje się biopsję guza przez ścianę oskrzela i węzłów chłonnych.
Innym badaniem jest biopsja aspiracyjna cienkoigłowa wykonywana przez ścianę klatki piersiowej pod kontrolą USG lub TK. Czasami do pełnej weryfikacji konieczna jest interwencja chirurgiczna ( pobranie węzłów chłonnych śródpiersia) podczas wideotorakoskopii czy mediastinoskopii.
Alternatywą bywa płynna biopsja, która polega na stwierdzeniu zaburzeń genetycznych (mutacji) w komórkach wyizolowanych z różnych płynów: krwi, plwociny, moczu, płynu mózgowo-rdzeniowego.
Klasyfikacja raka płuca
Rak płuca to nowotwór złośliwy, którego możemy podzielić na kilka typów histologicznych: raka drobnokomórkowego (15%) i raka niedrobnokomórkowego (85%), spośród którego wyodrębnimy raka gruczołowego, raka płaskonabłonkowego, raka nieokreślonego ( NOS), raka wielkokomórkowego.
Rak drobnokomórkowy płuca rozprzestrzenia się szybciej, jest wrażliwy na chemio/radioterapię. W chwili rozpoznania najczęściej jest bardzo zaawansowany. W zależności od zaawansowania i możliwości leczenia wyróżniamy chorobę ograniczoną (limited disease – LD) i chorobę uogólnioną (extensive disease – ED).
Rak niedrobnokomórkowy płuca rozprzestrzenia się nieco wolniej. Celem oceny zaawansowania choroby stosuje się klasyfikacje TNM opartą na wielkości guza pierwotnego (cecha T), stanie regionalnych węzłów chłonnych (cecha N) oraz obecności przerzutów odległych (cecha M). W przypadku raka niedrobnokomórkowego w zależności od zaawansowania choroby możemy zastosować leczenie miejscowe (chirurgiczne, radioterapię stereotaktyczną) lub systemowe. W zaawansowanym niedrobnokomórkowym raku płuca stosowana może być konwencjonalna chemioterapia lub terapia ukierunkowana molekularna i immunoterapia. W 10-20% przypadków niedrobnokomórkowego raka płuca występują tzw. mutacje aktywujące w genie EGFR – głównie delecja eksonu 19 i mutacja w eksonie 21. Obecnie w leczeniu tych pacjentów stosuje się przede wszystkim inhibitory kinazy tyrozynowej EGFR. Rzadziej spotykane są rearanżacje genu ALK.
Wybór leczenia zależy przede wszystkim od stopnia zawansowania choroby, typu histologicznego nowotworu, stanu ogólnego pacjenta i chorób współistniejących.
Zdarza się, że z uwagi na zaawansowanie choroby pacjenci kwalifikowani są do leczenia paliatywnego – objawowego. Leczenie paliatywne ma poprawić jakość życia pacjenta. Wówczas należy skupić się na zmniejszeniu bólu, uczucia duszności i trudności z oddychaniem.
W tym celu włączamy leczenie farmakologiczne, czasami tlenoterapię bierną ( koncentrator tlenu). Jeżeli rak płuca rozprzestrzenia się do kości może powodować bardzo silne dolegliwości bólowe i prowadzić do złamań. Czasami tworzą się przerzuty do mózgu wówczas pojawia się ból głowy, drgawki, zaburzenia równowagi czy trudności z poruszaniem się, nudności. W takich sytuacjach poza farmakoterapią, można zastosować radioterapię.
W przypadku nawracającego, narastającego płynu w jamie opłucnej leczenie paliatywne obejmuje wykonanie toracentezy ( nakłucia jamy opłucnej) lub pleurodezy (wstrzyknięcia do jamy opłucnej substancji powodującej jej zarośnięcie np. talku).
Rokowanie w raku płuca jest niekorzystne.
Rak niedrobnokomórkowy - przeżycie 5-letnie w zależności od stopnia zaawansowania (klasyfikacji TNM): I stopień – 60% do 70%; II stopień – 40% do 50% ,IIIa stopień – poniżej 15% IIIb i IV stopień – 1%.
Rak drobnokomórkowy dla chorych nieleczonych średnia przeżycia wynosi od 6 do 8 miesięcy. Chorzy leczeni za pomocą radioterapii i chemioterapii – dwuletnie przeżycie wynosi 2% - 40%. W przypadku postaci ograniczonej (LD), u chorych w dobrym stanie ogólnym rokowanie jest lepsze, w około 10% przypadków można uzyskać długotrwałe przeżycie tj. remisje całkowite trwające dłużej niż 3 lata.